눈밑필러 시술의 실제

Tear Trough Rejuvenation: Anatomy, Techniques & Safety

Based on 5 Peer-Reviewed Papers (2012-2024)
Jiang | Sharad | Anido | Urdiales-Galvez | Magacho-Vieira

강의 구성

PART 01

Tear Trough의 해부학

PART 02

노화와 구조적 원인

PART 03

분류 체계와 환자 선별

PART 04

제품 선택: HA Filler vs Biostimulator

PART 05

주입 기법: Direct & Indirect Approach

PART 06

위험 구조물과 합병증 관리

PART 07

시술 후 관리 및 추적

PART 08

핵심 원칙 요약

01

Part 1

Tear Trough의 해부학

Anatomy of the Infraorbital Region

Tear Trough이란?

Tear Trough = 내측 안와연(medial orbital rim)에서 mid-pupillary line까지 이어지는 2~3cm 길이의 함몰부위

용어	정의
Nasojugal fold	Duke-Elder(1961) 명명. 내안각에서 하외측으로 이어지는 주름
Tear trough deformity	Flowers 명명. 내측 안와 ~ mid-pupillary line 함몰
Palpebromalar groove	Mid-pupillary line 외측의 함몰
Tear trough ligament	Wong et al.(2012) 발견. 진성 골피부인대

References: Sharad (2012), Jiang et al. (2016)

Infraorbital Region 단면 구조

핵심 해부학적 층(Layer)

피부 (Skin) - 하안검은 신체에서 가장 얇은 피부 (~0.5mm)
피하조직 - 매우 얇음, 림프관 주행
Orbicularis Oculi - Tear trough은 preseptal과 orbital 부분 사이에 위치
SOOF - Suborbicularis Oculi Fat. HA depot의 이상적 위치
Periosteum - 골막상 주입의 목표 평면

Malar Septum: 안와연 ~ 검판까지 뻗는 섬유 장벽. 체액 확산 차단. 이 격막의 표재(전방)에 주입하면 부종 위험 증가

Target: SOOF 또는 골막상(supraperiosteal) 수준에 주입 = 림프배액 보존 + Tyndall effect 예방

위험 혈관 및 신경 구조물

Critical Danger Zones

Angular Artery - Orbicularis 하방, 내안각 내측 주행. 역행 색전 시 실명 가능
Angular Vein - 동반 주행
Infraorbital Artery - 안와하공(IOF)에서 출현

Infraorbital Nerve

안와하공에서 출현
안와연 하방 0.6~1cm, 동공 수준(mid-pupillary line)
감각 분지가 하안검, 코측벽, 상순으로 분포

림프 배액

진피-피하 표재부에 주행
외측 1/3: 이하선전/이하선 림프절
내측 2/3: 악하 림프절
심부 주입 = 림프배액 보존에 필수

02

Part 2

노화와 구조적 원인

Pathogenesis of Tear Trough Deformity

Tear Trough 형성의 4가지 구조적 원인

1. 골격 변화 (Bone)

안와 확대 + 하방 안와연 후퇴 = 지지 구조 상실

2. 지방 변화 (Fat)

지방패드 얇아짐/하강, 재분포/위축 → 볼륨 감소

3. 근육/인대 변화 (Muscle)

Orbicularis oculi 수축 → 잔주름
근육 이완
Orbitomalar 인대 과이완

4. 피부 변화 (Skin)

콜라겐 감소
탄력섬유 변성
볼륨 감소

Lambros의 관찰: Lid-cheek junction이 실제로 이동하는 것이 아니라, 조직 볼륨 변화로 인해 하강한 것처럼 보이는 것

03

Part 3

분류 체계와 환자 선별

Classification Systems & Patient Selection

주요 분류 체계 비교

Jiang 분류 (Class I-III)

Class	특징
I	Tear trough만 존재, 지방돌출/피부과잉 없음
II	경~중등도 지방돌출, 피부과잉 없음
III	심한 지방돌출 + 피부과잉

Class I/II → 필러, Class III → 수술

Hirmand 분류 (Class I-III)

Class	범위
I	내측 tear trough에 국한
II	외측 안와까지 확장
III	안와연 전체 둘레

Belhaouari 분류

Stage	볼륨	하수
1A/1B	부족	무/유
2A/2B	정상	무/유
3A/3B	과다	무/유

→ Direct vs Indirect 결정에 활용

Barton 등급 (Grade 0-III)

해부학적 분석 기반. Grade 0: 함몰 없음 → Grade III: 심한 단차(step-off)

Sadick TTRS (수치 점수)

함몰 깊이(mm당 1점) + 색소침착(1-4점) + 지방패드 탈출(1-3점) + 주름(Glogau 1-4)

Tear Trough 임상 평가 척도 (Anido et al.)

평가 요소	0점	1점	2점	3점	4점
Orbicularis 비대	없음	미미	뚜렷	-	-
색소침착	없음	미미	뚜렷	-	-
피부/근육 이완	최소	Glogau 1	Glogau 2	Glogau 3	Glogau 4
지방패드 탈출	최소	경도	중등도	중증	-
체액 저류	없음	경도	-	중등도	중증

< 2점 = 이상적 후보 (Ideal candidate)

2~8점 = 개별 평가 후 시술 가능

> 8점 = 수술 권고 (Surgery recommended)

절대 금기

1 HA 성분 과민반응 2 면역계 질환 3 활동성 피부질환 4 임신/수유 5 영구 필러 기왕력

04

Part 4

제품 선택

HA Filler vs PDLLA Biostimulator

HA Filler 제품 특성

Tear trough용 HA 필러는 저점도, 저결합력, 저친수성 제품을 사용해야 한다

제품	특성	출처
Redensity II (Teosyal)	교차결합 70% + 비교차결합 30% 15mg/mL, 비타민/미네랄 함유 낮은 친수성 → 부종 감소	Anido et al.
VYC-15L (Volift)	중~저밀도, 중~저탄성 중~저결합력, 중~저수분 보유	Urdiales-Galvez
Juvederm Ultra XC	24mg/mL HA + 리도카인	Sharad

HA 장점

즉각적 효과
Hyaluronidase로 용해 가능 (안전망)
다양한 제품 선택 가능
6~12개월 유지

HA 주의점

고점도/비생분해성 제품 금기
친수성 → 부종(puffiness) 가능
표재 주입 시 Tyndall effect
주입 후 30일간 재수화 진행

PDLLA 미소구체 (Aesthefill)

Aesthefill (Regen Biotech, Korea) - PDLLA 154mg + CMC 46mg, 평균 27um 미세다공성 구형 미립자

PDLLA vs PLLA

특성	PDLLA	PLLA
구조	비정질(amorphous)	반결정질
기계적 안정성	높음 (덜 부서짐)	상대적 낮음
재구성	빠름	24시간 이상 권장
분포 균일성	균일	상대적 불균일
효과 발현	더 빠름	상대적 느림
안와 주변	소량 가능	금기

작용 기전 타임라인

PDLLA 재구성 및 주입 프로토콜

재구성 (Reconstitution)

SWFI 7~8mL로 재구성
10~30분 수화 후 수동 교반
(또는 back-and-forth 즉시법)
시술 직전 2% 리도카인 1~2mL 추가
최종: 안면 9~10mL/바이알

주입 기법

Luer-lock 주사기 (안면 1~3mL)
26~30G 바늘 또는 22~25G 캐뉼라
Linear retrograde + fanning 패턴
선호 층: 표재 피하지방층

치료 빈도

중증도	세션 수
경도/예방	1세션
중등도	2~3세션
중증	3세션+ (병용)

세션 간 최소 30일
마지막 세션: 직전 후 최소 90일
유지: 24개월마다

안와 주변 사용: PLLA와 달리 소량 주입 가능하나, 위험-편익 비율을 신중히 평가해야 함

05

Part 5

주입 기법

Direct & Indirect Approaches

HA 주입 기법 비교

Lambros 기법

30G 바늘, tear trough 최외측에서 삽입

진피 심부 후퇴 주입

양측 0.1~0.45mL

Kane 기법

30/32G 바늘, 내측 최심부부터 치료

Orbicularis 하방 표면, 평행 thread + cross-hatch

Steinsapir "Curtain Maneuver"

연조직을 커튼처럼 당겨 역류 방지

골막 위 depot 주입 (0.1mL/포인트)

VSDT (Vertical Supraperiosteal Depot)

골막 직상방 수직 0.02~0.05mL씩

2~3mm 간격 serial depot

과교정 방지에 가장 유리

Sharad 기법: 45도 기댄 자세 | 안와연 1.5cm 하방 진입 (멍 위험 감소) | 내안각/mid-pupillary/외안각 3방향 골막하 depot (0.2mL/depot)

HA 주입량 가이드 및 핵심 포인트

주입량 가이드 (측당)

등급	권장량
Grade I (경도)	0.5mL (0.05mL x 10pt)
Grade II (중등도)	최대 1mL
Grade III (중증)	최대 1mL
Grade IV	1mL + 4주 후 추가

Direct Approach 주입량

포인트	용량
Tt1 (중앙)	0.1~0.2mL
Tt2 (외측)	0.1~0.2mL
Tt3 (내측)	0.1mL

세션당 최대 0.5mL/tear trough (Anido et al.)

캐뉼라 기법 vs 바늘 기법

캐뉼라 기법 (Recommended)

진입점: 비구순주름 연장선 x 외안각 수직 투사선 교차점
천공: 23G 바늘로 90도 (SMAS 관통) 후 제거
삽입: 25G/27G blunt cannula → 골막 도달 확인
진행: 90도 → 45도 회전, tear trough 방향. ORL 저항 = 올바른 위치
주입: 후퇴 주입 + 부드러운 마사지

장점: 혈관/신경 손상 위험 감소, 넓은 범위 커버, 진입점 최소화

바늘 기법

28G 19mm 바늘, 2개 진입점 필요
90도 천공 후 골 평면과 평행 재배향
Linear retrograde fanning technique
Orbicularis 하방, 골면 수준에 주입

바늘 = 정밀 조절 가능하지만, 혈관 천자 위험 상대적 높음

VSDT (바늘): 골막 직상방 수직 0.02~0.05mL, 2~3mm 간격. 과교정 방지에 가장 유리

Indirect Approach (MD Codes 기반)

Belhaouari 1A, 1B, 2B, 3B 또는 포괄적 안면 구조 교정이 필요한 경우

Step 1. Structure

T1, Ck1, Ck2, Ck3

→

Step 2. Contour

Ck4, Ck5

→

Step 3. Refinement

O1, O2, O3

Step 1. Structure

Code	부위	용량
T1	전측두부	0.5-0.7mL
Ck1	관골궁	0.3mL
Ck2	관골 융기	0.1-0.2mL
Ck3	전내측 볼	0.5-1.0mL

VYC-20L/25L, 27G 바늘, 골막상

Step 2. Contour

Code	부위	용량
Ck4	하외측 볼	0.5-0.7mL
Ck5	하악/협부	0.4-0.7mL

VYC-20L, 25-27G cannula, fan 기법

Step 3. Refinement

Code	부위	용량
O1/O2/O3	외측 안와부	각 0.1-0.15mL

VYC-15L, 30G 바늘, 골막상

Canthopexy + 수평 주름 교정

Myomodulation (근육 조절) 개념

Myomodulation = HA 필러 주입 위치에 따라 근육의 수축 역학을 변화시키는 개념

Indirect Approach에서의 적용

Ck1 (관골궁): Zygomaticus major myomodulation + ORL 긴장 → canthopexy 효과
Ck2 (관골융기): Zygomaticus minor + lip levator myomodulation
O1/O2/O3: Orbicularis myomodulation + 인대 긴장 → canthopexy + 수평 주름 교정

Ck3 주의: 심부 골격 지지 없이 표재 주입만 하면 "다람쥐(squirrel) 외관" 발생 위험

06

Part 6

합병증과 안전 관리

Complications & Safety Management

합병증 분류 및 빈도

즉각적 합병증

합병증	빈도
멍	10.7%
일시적 부종/염증	11.6%
통증, 발적	흔함
비대칭	간헐적
편두통	드묾

지연성 합병증

합병증	특징
Tyndall effect	표재 주입 시 청색 변색 (2.6%)
Puffiness	HA 친수성에 의한 부종 (0.9%)
Hemosiderin 침착	주황-갈색 착색
결절(nodule)	기법적 오류
필러 이동	부적절한 층 주입
혈관폐쇄/괴사	극히 드묾
실명	Angular a. 역행 색전 (극히 드묾)

주요 합병증 상세

Tyndall Effect

HA를 표재(진피)에 주입하면 빛 산란으로 청색 변색
예방: 반드시 심부(supraperiosteal/SOOF) 주입
치료: Hyaluronidase 주입

혈관 합병증 대응

증상: 주입 시 급격한 통증, 창백, 피부 변색, 시력 변화
즉시 중단 + Hyaluronidase 고용량 주입
Angular artery 역행 색전 → 망막중심동맥 폐쇄 → 실명

필수: Hyaluronidase를 반드시 상비하고, 혈관 폐쇄 대응 프로토콜을 숙지해야 함

합병증 예방 핵심

주입 전 aspiration 시행
Blunt cannula 사용 선호
천천히, 소량씩 주입
내안각 내측 (angular a. 영역) 회피

07

Part 7

시술 후 관리

Post-Procedure Care & Follow-up

시술 후 관리 및 추적 프로토콜

추적 일정

환자 교육 사항

1주간 격렬한 운동/외상 회피
시술 부위 압박 금지
과도한 마사지 금지
비타민K / 라크토페린 크림 (혈종 예방)

HA 재수화 과정 이해

HA 주입 후 30일간 수분 흡수하며 볼륨 증가
따라서 시술 시 undercorrection이 원칙
28일 이내 추가 주입 금지
최종 결과 판정: 약 4주 후

터치업 기준

1차 추적(7-15일): 심한 비대칭, 결절 확인
28일 이후: 부족 교정 시 추가 주입 가능
6개월 추적: 장기 유지 여부 평가
HA: 6~12개월 유지 후 재시술
PDLLA: 24개월마다 유지 치료

08

Part 8

핵심 원칙 요약

Key Principles & Take-Home Messages

논문 5편 공통 핵심 원칙

1. 심부 주입 유지

Supraperiosteal 또는 SOOF 수준

Tyndall effect 예방 + 림프배액 장애 방지

2. Undercorrection

"Less is more"

HA 재수화(28일) 및 PDLLA 지연 collagen 생성 고려

3. Aspiration 시행

혈관 내 주입 방지

특히 Angular a. / Infraorbital a. 근처 필수

4. 캐뉼라 선호

Blunt cannula가 혈관/신경 손상 위험 감소

바늘보다 안전한 접근, 넓은 범위 커버 가능

5. 환자 선별이 핵심

분류 체계 활용, 종합 평가

부종/지방패드 탈출/피부 이완도 → 시술 적합성 결정

6. Hyaluronidase 상비

HA 합병증 신속 대응

과교정, 결절, Tyndall, 혈관폐쇄 → 즉시 주입

시술 실전 체크리스트

시술 전

분류 체계로 환자 평가 (Anido 척도 활용)
금기사항 확인 (HA 과민, 영구필러 기왕력 등)
시술 계획 수립 (Direct vs Indirect)
Hyaluronidase 상비 확인

시술 중

앉은 자세에서 시술
저점도 HA 사용
심부 주입 (supraperiosteal / SOOF)
Aspiration 시행
매우 천천히, 소량씩 주입
세션당 max 0.5mL/side

시술 후

1 부드러운 마사지로 균등 분포 2 과도한 마사지/압박 금지 3 7-15일 후 1차 추적 4 28일 이내 추가 주입 금지 5 1주간 격렬한 운동 회피 6 비타민K 크림 권장

치료 접근법 결정 알고리즘

Summary

심부 주입 | Undercorrection | Aspiration
캐뉼라 선호 | 환자 선별 | Hyaluronidase 상비

Based on: Jiang (2016), Sharad (2012), Anido (2021), Urdiales-Galvez (2021), Magacho-Vieira (2024)
Thank You